장해급여 청구서 + 장해진단서(별지 제11호·제12호서식)- 청구 종류: [ ] 장해급여 청구서
- 청구 종류: [ ] 합병증 등 예방관리 신청서
- 산재근로자: 성명
- 산재근로자: 생년월일 YYYYMMDD 8자리
- 산재근로자: 재해발생일 YYYYMMDD 8자리
- 수령계좌: 수령계좌를 변경 하시겠습니까? 예
- 수령계좌: 수령계좌를 변경 하시겠습니까? 아니오
- 수령계좌: 은행(증권사)명
- 수령계좌: 계좌번호
- 수령계좌: (예금주 : ) 예금주 성명
- 수령계좌: 보통계좌
- 수령계좌: 보험급여 전용계좌(희망지킴이-압류금지계좌)
- 확인사항 ①: 재해발생 이전에 업무상의 재해 외의 사유로 장해가 남은 사실이 있습니까? 예
- 확인사항 ①: 재해발생 이전에 업무상의 재해 외의 사유로 장해가 남은 사실이 있습니까? 아니오
- 확인사항 ②: 이 재해와 동일한 사유로 민법, 그 외 법령에 따른 배상 또는 보상을 받았습니까? 예
- 확인사항 ②: 이 재해와 동일한 사유로 민법, 그 외 법령에 따른 배상 또는 보상을 받았습니까? 아니오
- 확인사항 ② 배상·보상 수령 내역: 수령일자
- 확인사항 ② 배상·보상 수령 내역: 수령금액
- 확인사항 ② 배상·보상 수령 내역: 지급한 자
- 이송비: 이송비용( 원) — 장해진단·판정을 위한 교통비
- 이송비: 산출내역
- 합병증 등 예방관리: 받고자 하는 구체적 부위(또는 상병명)
- 합병증 등 예방관리: 의료기관명
- 청구(신청)일 년
- 청구(신청)일 월
- 청구(신청)일 일
- 청구인 성명
- 청구인 ☎ 전화번호
- 의료기관 대행 제출 동의서: [ ]장해급여 청구서
- 의료기관 대행 제출 동의서: [ ]합병증 등 예방관리 신청서
- 의료기관 대행 제출 동의서 · 동의하는 청구인 성명
- 부가서비스 제공을 위한 개인정보 이용 동의서(선택사항): 개인정보 이용에 동의하십니까? 예
- 부가서비스 제공을 위한 개인정보 이용 동의서(선택사항): 개인정보 이용에 동의하십니까? 아니오
- 개인정보 이용 동의서 작성일 년
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- (뒷면) 소음작업 종사 사실 확인서 · 진단일 당시 재직(퇴직) 여부: 퇴직
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- (뒷면) 소음작업 종사 사실 확인서 · 퇴직일자 YYYYMMDD 8자리
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- (뒷면) 소음작업 종사 사실 확인서 · 사업주여부: 하수급사업주
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- (뒷면) 소음작업 종사 사실 확인서 · 친인척여부: 배우자
- (뒷면) 소음작업 종사 사실 확인서 · 친인척여부: 부모
- (뒷면) 소음작업 종사 사실 확인서 · 친인척여부: 자녀
- (뒷면) 소음작업 종사 사실 확인서 · 친인척여부: 형제자매
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- (뒷면) 소음작업 종사 사실 확인서 · 기타 친인척( ) 괄호 안 관계
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- (뒷면) 소음작업 종사 사실 확인서 · 근로자 유형: 노무제공자
- (뒷면) 소음작업 종사 사실 확인서 · 근로자 유형: 중소기업사업주
- (뒷면) 소음작업 종사 사실 확인서 · 근로자 유형: 중소기업사업주 가족종사자
- (뒷면) 소음작업 종사 사실 확인서 · 근로자 유형: 학생연구자
- (뒷면) 소음작업 종사 사실 확인서 · 근로자 유형: 건강손상자녀
- (뒷면) 소음작업 종사 사실 확인서 · 근로자 유형: 특수형태근로종사자('23.6.30. 이전 재해)
- (뒷면) 소음작업 종사 사실 확인서 · 근로자 유형: 현장실습생
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- (뒷면) 소음작업 종사 사실 확인서 · 사업장주소
- (뒷면) 소음작업 종사 사실 확인서 · 소음사업장 직력 · 최종소음작업장: 사업장명
- (뒷면) 소음작업 종사 사실 확인서 · 소음사업장 직력 · 최종소음작업장: 사업장 주소( )
- (뒷면) 소음작업 종사 사실 확인서 · 소음사업장 직력 · 최종소음작업장: 직종명
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- (뒷면) 소음작업 종사 사실 확인서 · 소음사업장 직력 · 최종소음작업장: 근무기간 월 (…부터)
- (뒷면) 소음작업 종사 사실 확인서 · 소음사업장 직력 · 최종소음작업장: 근무기간 일부터
- (뒷면) 소음작업 종사 사실 확인서 · 소음사업장 직력 · 최종소음작업장: 근무기간 년 (…까지)
- (뒷면) 소음작업 종사 사실 확인서 · 소음사업장 직력 · 최종소음작업장: 근무기간 월 (…까지)
- (뒷면) 소음작업 종사 사실 확인서 · 소음사업장 직력 · 최종소음작업장: 근무기간 일까지
- (뒷면) 소음작업 종사 사실 확인서 · 소음사업장 직력 · 최종소음작업장: 근무기간 합계 ( 년)
- (뒷면) 소음작업 종사 사실 확인서 · 소음사업장 직력 · 최종소음작업장: 근무기간 합계 ( 월)
- (뒷면) 소음작업 종사 사실 확인서 · 소음사업장 직력 · 최종소음작업장: 비고
- (뒷면) 소음작업 종사 사실 확인서 · 소음사업장 직력 · 과거 소음사업장 1: 사업장명
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- (뒷면) 소음작업 종사 사실 확인서 · 소음사업장 직력 · 과거 소음사업장 1: 근무기간 년 (…부터)
- (뒷면) 소음작업 종사 사실 확인서 · 소음사업장 직력 · 과거 소음사업장 1: 근무기간 월 (…부터)
- (뒷면) 소음작업 종사 사실 확인서 · 소음사업장 직력 · 과거 소음사업장 1: 근무기간 일부터
- (뒷면) 소음작업 종사 사실 확인서 · 소음사업장 직력 · 과거 소음사업장 1: 근무기간 년 (…까지)
- (뒷면) 소음작업 종사 사실 확인서 · 소음사업장 직력 · 과거 소음사업장 1: 근무기간 월 (…까지)
- (뒷면) 소음작업 종사 사실 확인서 · 소음사업장 직력 · 과거 소음사업장 1: 근무기간 일까지
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- (뒷면) 소음작업 종사 사실 확인서 · 소음사업장 직력 · 과거 소음사업장 1: 근무기간 합계 ( 월)
- (뒷면) 소음작업 종사 사실 확인서 · 소음사업장 직력 · 과거 소음사업장 1: 비고
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- (뒷면) 소음작업 종사 사실 확인서 · 소음사업장 직력 · 과거 소음사업장 2: 직종명
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- (뒷면) 소음작업 종사 사실 확인서 · 소음사업장 직력 · 과거 소음사업장 2: 근무기간 월 (…부터)
- (뒷면) 소음작업 종사 사실 확인서 · 소음사업장 직력 · 과거 소음사업장 2: 근무기간 일부터
- (뒷면) 소음작업 종사 사실 확인서 · 소음사업장 직력 · 과거 소음사업장 2: 근무기간 년 (…까지)
- (뒷면) 소음작업 종사 사실 확인서 · 소음사업장 직력 · 과거 소음사업장 2: 근무기간 월 (…까지)
- (뒷면) 소음작업 종사 사실 확인서 · 소음사업장 직력 · 과거 소음사업장 2: 근무기간 일까지
- (뒷면) 소음작업 종사 사실 확인서 · 소음사업장 직력 · 과거 소음사업장 2: 근무기간 합계 ( 년)
- (뒷면) 소음작업 종사 사실 확인서 · 소음사업장 직력 · 과거 소음사업장 2: 근무기간 합계 ( 월)
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- (뒷면) 소음작업 종사 사실 확인서 · 소음사업장 직력 · 과거 소음사업장 3: 근무기간 년 (…부터)
- (뒷면) 소음작업 종사 사실 확인서 · 소음사업장 직력 · 과거 소음사업장 3: 근무기간 월 (…부터)
- (뒷면) 소음작업 종사 사실 확인서 · 소음사업장 직력 · 과거 소음사업장 3: 근무기간 일부터
- (뒷면) 소음작업 종사 사실 확인서 · 소음사업장 직력 · 과거 소음사업장 3: 근무기간 년 (…까지)
- (뒷면) 소음작업 종사 사실 확인서 · 소음사업장 직력 · 과거 소음사업장 3: 근무기간 월 (…까지)
- (뒷면) 소음작업 종사 사실 확인서 · 소음사업장 직력 · 과거 소음사업장 3: 근무기간 일까지
- (뒷면) 소음작업 종사 사실 확인서 · 소음사업장 직력 · 과거 소음사업장 3: 근무기간 합계 ( 년)
- (뒷면) 소음작업 종사 사실 확인서 · 소음사업장 직력 · 과거 소음사업장 3: 근무기간 합계 ( 월)
- (뒷면) 소음작업 종사 사실 확인서 · 소음사업장 직력 · 과거 소음사업장 3: 비고
- (뒷면) 소음작업 종사 사실 확인서 · 소음사업장 직력 · 과거 소음사업장 4: 사업장명
- (뒷면) 소음작업 종사 사실 확인서 · 소음사업장 직력 · 과거 소음사업장 4: 사업장 주소( )
- (뒷면) 소음작업 종사 사실 확인서 · 소음사업장 직력 · 과거 소음사업장 4: 직종명
- (뒷면) 소음작업 종사 사실 확인서 · 소음사업장 직력 · 과거 소음사업장 4: 근무기간 년 (…부터)
- (뒷면) 소음작업 종사 사실 확인서 · 소음사업장 직력 · 과거 소음사업장 4: 근무기간 월 (…부터)
- (뒷면) 소음작업 종사 사실 확인서 · 소음사업장 직력 · 과거 소음사업장 4: 근무기간 일부터
- (뒷면) 소음작업 종사 사실 확인서 · 소음사업장 직력 · 과거 소음사업장 4: 근무기간 년 (…까지)
- (뒷면) 소음작업 종사 사실 확인서 · 소음사업장 직력 · 과거 소음사업장 4: 근무기간 월 (…까지)
- (뒷면) 소음작업 종사 사실 확인서 · 소음사업장 직력 · 과거 소음사업장 4: 근무기간 일까지
- (뒷면) 소음작업 종사 사실 확인서 · 소음사업장 직력 · 과거 소음사업장 4: 근무기간 합계 ( 년)
- (뒷면) 소음작업 종사 사실 확인서 · 소음사업장 직력 · 과거 소음사업장 4: 근무기간 합계 ( 월)
- (뒷면) 소음작업 종사 사실 확인서 · 소음사업장 직력 · 과거 소음사업장 4: 비고
- (뒷면) 소음작업 종사 사실 확인서 · 확인일 년
- (뒷면) 소음작업 종사 사실 확인서 · 확인일 월
- (뒷면) 소음작업 종사 사실 확인서 · 확인일 일
- (뒷면) 소음작업 종사 사실 확인서 · 청구인 성명
- (뒷면) 소음작업 종사 사실 확인서 · 청구인 ☎ 전화번호
- 장해급여 일시금·연금 선택 확인서 · □ 장해등급 제1급부터 제3급까지에 해당하는 경우
- 장해급여 일시금·연금 선택 확인서 · 제1급~제3급 · 장해보상연금 선급여부: 예( )
- 장해급여 일시금·연금 선택 확인서 · 제1급~제3급 · 장해보상연금 선급여부: 아니오( )
- 장해급여 일시금·연금 선택 확인서 · 제1급~제3급 · 선급하는 경우 그 기간 ( )년
- 장해급여 일시금·연금 선택 확인서 · □ 장해등급 제4급부터 제7급까지에 해당하는 경우
- 장해급여 일시금·연금 선택 확인서 · 제4급~제7급 · 장해급여 수령방법: 일시금/연금 중 택일( )
- 장해급여 일시금·연금 선택 확인서 · 제4급~제7급 · 연금을 선택하는 경우 선급여부: 예( )
- 장해급여 일시금·연금 선택 확인서 · 제4급~제7급 · 연금을 선택하는 경우 선급여부: 아니오( )
- 장해급여 일시금·연금 선택 확인서 · 제4급~제7급 · 선급하는 경우 그 기간 ( )년
- 장해급여 일시금·연금 선택 확인서 · □ 장해일시금을 받고 재요양 이후 장해등급이 상향되면서 제1급부터 제7급까지에 해당하는 경우
- 장해급여 일시금·연금 선택 확인서 · 상향 재판정 · 장해급여 수령방법(제4급부터 제7급까지): 일시금/연금 중 택일( )
- 장해급여 일시금·연금 선택 확인서 · 상향 재판정 · 연금 선택 시 이미 지급한 장해일시금 지급일수에 해당하는 기간이 지난 후 수령( )
- 장해급여 일시금·연금 선택 확인서 · 상향 재판정 · 연금 선택 시 이미 지급한 장해일시금 지급일수의 2배 기간 동안 장해연금의 1/2을 수령( )
- 장해급여 일시금·연금 선택 확인서 · 확인일 년
- 장해급여 일시금·연금 선택 확인서 · 확인일 월
- 장해급여 일시금·연금 선택 확인서 · 확인일 일
- 장해급여 일시금·연금 선택 확인서 · 확인자 성명
- 대리인 성명
- 대리인 ☎ 전화번호
- 의료기관 대행 제출 동의서 · 대행하는 의료기관 이름
- 근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 귀하 — 지사 이름
- (뒷면) 소음작업 종사 사실 확인서 · 대리인 성명
- (뒷면) 소음작업 종사 사실 확인서 · 대리인 ☎ 전화번호
| 159 | 가능 | 가능 | 5 | 2023.07.05 |
출퇴근재해 발생신고서(요양급여신청서 합본)- 재해자 성명
- 재해자 주민등록번호(외국인등록번호) 13자리
- 재해자 주소
- 휴대전화
- 전화번호
- 재해발생 일시 YYYYMMDDhhmm
- 채용일자 년
- 채용일자 월
- 채용일자 일
- 출근시간
- 퇴근시간
- 직종
- 신청 구분: 업무상 사고
- 신청 구분: 업무상 질병(진폐·CS2 포함)
- 신청 구분: 출퇴근 재해
- 근로자유형: 근로자
- 사업장명
- 사업주명
- 사업장 연락처
- 사업장관리번호 11자리
- 사업장: (사업개시번호: ) 괄호 안
- 사업장 주소
- 재해 발생 경위(언제·어디서·무엇을 하다가·어떻게)
- 경찰서 신고(접수) 사실: 예
- 경찰서 신고(접수) 사실: 아니오
- 119·소방서 신고 사실: 예
- 119·소방서 신고 사실: 아니오
- 자동차 보험사 사고 신고 사실: 예
- 자동차 보험사 사고 신고 사실: 아니오
- 목격자 성명
- 목격자 연락처
- 목격자와 재해자의 관계
- 신청일 년
- 신청일 월
- 신청일 일
- 신청인 성명
- 보험가입자(사업주)와의 관계 · 사업주여부: 해당없음
- 사업주여부: 실제사업주(동업자포함)
- 사업주여부: 하수급사업주
- 친인척여부: 해당 없음
- 친인척여부: 배우자
- 친인척여부: 부모
- 친인척여부: 자녀
- 친인척여부: 형제자매
- 친인척여부: 기타 친인척
- 기타 친인척( ) 괄호 안 관계
- 근로자유형: 노무제공자
- 근로자유형: 중소기업사업주
- 근로자유형: 중소기업사업주 가족종사자
- 근로자유형: 학생연구자
- 근로자유형: 건강손상자녀
- 근로자유형: 특수형태근로종사자('23.6.30. 이전 재해)
- 근로자유형: 현장실습생
- 현재 요양 의료기관 전에 진료받은 의료기관 1 · 의료기관명
- 전에 진료받은 의료기관 1 · 소재지
- 전에 진료받은 의료기관 2 · 의료기관명
- 전에 진료받은 의료기관 2 · 소재지
- 의료기관 대행 제출 위임(동의)장 · 위임하는 자(신청인) 성명
- 위임(동의)장 · 위임받는 자(의료기관) 이름
- (뒷면) 다른 보상: 민법 등으로 보상·배상금 수령 사실 예
- (뒷면) 다른 보상: 민법 등으로 보상·배상금 수령 사실 아니오
- 보상·배상금 수령 내역 · 수령일자
- 보상·배상금 수령 내역 · 수령금액
- 보상·배상금 수령 내역 · 지급한 자(기관) 또는 지급처
- [필수] 민감정보 수집·이용 동의: 동의함
- [필수] 민감정보 수집·이용 동의: 동의하지 않음
- [선택] 부가서비스 제공을 위한 개인정보 수집·이용 동의: 동의함
- [선택] 부가서비스 제공을 위한 개인정보 수집·이용 동의: 동의하지 않음
- [선택] 재활서비스 제공을 위한 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의: 동의함
- [선택] 재활서비스 제공을 위한 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의: 동의하지 않음
- [선택] 사업주 직장복귀계획서 제출제도 참여 동의: 동의함
- [선택] 사업주 직장복귀계획서 제출제도 참여 동의: 동의하지 않음
- (뒷면) 개인정보 동의 서명란 성명
- 근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 귀하 — 지사 이름
- (출퇴근재해 발생신고서) 일반사항: 재해자 성명
- (출퇴근재해 발생신고서) 일반사항: 재해자 생년월일
- (출퇴근재해 발생신고서) 출퇴근 구분: 출근중 사고
- (출퇴근재해 발생신고서) 출퇴근 구분: 퇴근중 사고
- (출퇴근재해 발생신고서) 출퇴근 구분: 사업장간 이동중 사고
- (출퇴근재해 발생신고서) 사고 유형: 교통사고(버스, 지하철, 택시, 승용, 기타)
- (출퇴근재해 발생신고서) 사고 유형: 교통사고 「기타: 」 괄호 안 교통수단
- (출퇴근재해 발생신고서) 사고 유형: 도보 등 기타사고
- (출퇴근재해 발생신고서) 사고 유형: 도보 등 기타사고( ) 괄호 안 내용
- (출퇴근재해 발생신고서) 교통수단 유형: 사업주가 제공한 교통수단 이용 중 사고
- (출퇴근재해 발생신고서) 교통수단 유형: 그 외(대중교통, 자가용, 도보 등) 사고
- (출퇴근재해 발생신고서) 사고발생 일시
- (출퇴근재해 발생신고서) 통상 출퇴근 소요시간 · 시간( : 앞)
- (출퇴근재해 발생신고서) 통상 출퇴근 소요시간 · 분( : 뒤)
- (출퇴근재해 발생신고서) 재해발생 상황 · 출발장소: 장소(주소)
- (출퇴근재해 발생신고서) 재해발생 상황 · 출발장소: 시간
- (출퇴근재해 발생신고서) 재해발생 상황 · 사고장소: 장소(주소)
- (출퇴근재해 발생신고서) 재해발생 상황 · 사고장소: 시간
- (출퇴근재해 발생신고서) 재해발생 상황 · 도착(목적)장소: 장소(주소)
- (출퇴근재해 발생신고서) 재해발생 상황 · 도착(목적)장소: 시간
- (출퇴근재해 발생신고서) 일탈/중단: 출퇴근 경로를 벗어나거나(일탈) 멈춘(중단) 사실 있음
- (출퇴근재해 발생신고서) 일탈/중단: 있음(사유: ) 괄호 안 사유
- (출퇴근재해 발생신고서) 일탈/중단: 없음
- (출퇴근재해 발생신고서) 사고 상황도(필요시 작성)
- (출퇴근재해 발생신고서) 보험정보 · 재해자 탑승 차량: 운전자명
- (출퇴근재해 발생신고서) 보험정보 · 재해자 탑승 차량: 교통사고 유형
- (출퇴근재해 발생신고서) 보험정보 · 재해자 탑승 차량: 차량번호
- (출퇴근재해 발생신고서) 보험정보 · 재해자 탑승 차량: 보험종류
- (출퇴근재해 발생신고서) 보험정보 · 재해자 탑승 차량: 보험사명
- (출퇴근재해 발생신고서) 보험정보 · 재해자 탑승 차량: 사고접수번호
- (출퇴근재해 발생신고서) 보험정보 · 재해자 탑승 차량: 보험금 수령여부
- (출퇴근재해 발생신고서) 보험정보 · 재해자 탑승 차량: 보험금 수령액(원)
- (출퇴근재해 발생신고서) 보험정보 · 상대방 차량: 운전자명
- (출퇴근재해 발생신고서) 보험정보 · 상대방 차량: 교통사고 유형
- (출퇴근재해 발생신고서) 보험정보 · 상대방 차량: 차량번호
- (출퇴근재해 발생신고서) 보험정보 · 상대방 차량: 보험종류
- (출퇴근재해 발생신고서) 보험정보 · 상대방 차량: 보험사명
- (출퇴근재해 발생신고서) 보험정보 · 상대방 차량: 사고접수번호
- (출퇴근재해 발생신고서) 보험정보 · 상대방 차량: 보험금 수령여부
- (출퇴근재해 발생신고서) 보험정보 · 상대방 차량: 보험금 수령액(원)
- (출퇴근재해 발생신고서) 작성일 년
- (출퇴근재해 발생신고서) 작성일 월
- (출퇴근재해 발생신고서) 작성일 일
- (출퇴근재해 발생신고서) 신고인(근로자) 성명
| 118 | 가능 | 가능 | 4 | 2026.07.07 |
유족급여·진폐유족연금·장례비 청구서(별지 제15호서식)- 청구 구분: 유족급여
- 청구 구분: 진폐유족연금
- 청구 구분: 장례비
- 사업장 관리번호(이용개시번호, 플랫폼 화물차주 관리번호) 11자리
- 사업장 · 사업개시번호( ) 괄호 안
- 사업장명
- 사업장 소재지
- 재해자 성명
- 재해자 주민등록번호 13자리
- 재해자 주소
- 재해자 주소 옆 ☎ 전화번호
- 재해자 직종
- 재해발생일(년월일 상자 8칸 — YYYYMMDDhhmm 값은 앞 8자리만)
- 재해자 채용년월일
- 근로자 유형: 근로자
- 근로자 유형: 노무제공자
- 근로자 유형: 중소기업사업주
- 근로자 유형: 중소기업사업주 가족종사자
- 근로자 유형: 학생연구자
- 근로자 유형: 건강손상자녀
- 근로자 유형: 특수형태근로종사자('23.6.30. 이전 재해)
- 근로자 유형: 현장실습생
- 유족급여 수급방법: 연금
- 유족급여 수급방법: 일시금
- 유족급여 수급방법: (일시금,연금)×1/2
- 유족급여 · 재해 발생 경위(최초 유족급여 청구에만 기재, 육하원칙)
- 유족급여 청구인(수급권자) 1 · 성명
- 유족급여 청구인(수급권자) 1 · 생년월일 년
- 유족급여 청구인(수급권자) 1 · 생년월일 월
- 유족급여 청구인(수급권자) 1 · 생년월일 일
- 유족급여 청구인(수급권자) 1 · 주소
- 유족급여 청구인(수급권자) 1 · (휴대전화)
- 유족급여 청구인(수급권자) 1 · 관계
- 유족급여 청구인(수급권자) 1 · 장애유무
- 유족급여 청구인(수급권자) 2 · 성명
- 유족급여 청구인(수급권자) 2 · 생년월일 년
- 유족급여 청구인(수급권자) 2 · 생년월일 월
- 유족급여 청구인(수급권자) 2 · 생년월일 일
- 유족급여 청구인(수급권자) 2 · 주소
- 유족급여 청구인(수급권자) 2 · (휴대전화)
- 유족급여 청구인(수급권자) 2 · 관계
- 유족급여 청구인(수급권자) 2 · 장애유무
- 유족급여 청구인(수급권자) 3 · 성명
- 유족급여 청구인(수급권자) 3 · 생년월일 년
- 유족급여 청구인(수급권자) 3 · 생년월일 월
- 유족급여 청구인(수급권자) 3 · 생년월일 일
- 유족급여 청구인(수급권자) 3 · 주소
- 유족급여 청구인(수급권자) 3 · (휴대전화)
- 유족급여 청구인(수급권자) 3 · 관계
- 유족급여 청구인(수급권자) 3 · 장애유무
- <행정정보 공동이용 동의서> 담당직원이 담당직원 확인사항을 확인하는 것에 동의: 예
- <행정정보 공동이용 동의서> 담당직원 확인사항 확인 동의: 아니오
- 장례비 · 장례실행자 성명
- 장례비 · 사망자와의 관계
- 장례비 · 장례실행일
- 장례비 · 비용
- 미지급 보험급여: 산재근로자가 사망하기 전에 청구하지 않은 보험급여가 있으면 청구하시겠습니까? 예
- 미지급 보험급여: 청구하시겠습니까? 아니오
- 수령계좌 · 은행(증권사)명
- 수령계좌 · 계좌번호
- 수령계좌 · (예금주)
- 수령계좌 종류: 보통계좌
- 수령계좌 종류: 보험급여 전용계좌(희망지킴이-압류금지계좌)
- 확인사항 ① 이 재해와 동일한 사유로 민법, 그 밖의 법령에 따른 배상 또는 보상을 받은 사실: 예
- 확인사항 ① 배상 또는 보상을 받은 사실: 아니오
- 확인사항 ② 배상 또는 보상금 수령 내역 · 수령일자
- 확인사항 ② 배상 또는 보상금 수령 내역 · 수령금액
- 확인사항 ② 배상 또는 보상금 수령 내역 · 지급한 자
- 청구일 년
- 청구일 월
- 청구일 일
- 청구인 성명
- 청구인 ☎ 전화번호
- 대리인 성명
- 대리인 ☎ 전화번호
- (뒷면) 부가서비스 제공을 위한 개인정보 이용 동의서(선택사항): 동의함
- (뒷면) 부가서비스 제공을 위한 개인정보 이용 동의서(선택사항): 동의하지 않음
- (뒷면) 개인정보 이용 동의서 서명란 성명
- 근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 귀하 — 지사 이름
| 79 | 가능 | 가능 | 2 | 2023.07.05 |
본인부담 치료비 청구서(요양비·본인부담금 확인, 별지 제10호서식)- 청구서 종류 [□ 요양비 □ 본인부담금확인]: 요양비
- 청구서 종류 [□ 요양비 □ 본인부담금확인]: 본인부담금확인
- ①사업장관리번호(이용개시번호, 플랫폼화물차주관리번호)
- ②사업개시번호
- 재해자(청구인) ③성명
- 재해자 ④주민등록번호 13자리
- 재해자 ⑤직종 부호 3자리
- 재해자 ⑥주소 우편번호 5자리
- 재해자 ⑥주소
- 재해자 핸드폰
- 재해자 유선전화
- ⑦채용연월일 년
- ⑦채용연월일 월
- ⑦채용연월일 일
- ⑧재해발생일시 YYYYMMDDhh(년월일시 10칸 — 12자리 값이면 분은 빠진다)
- 청구내용 ⑨입원 기간 시작일 YYYYMMDD
- 청구내용 ⑨입원 기간 끝일 YYYYMMDD
- 청구내용 ⑨입원 ( )일간
- 청구내용 ⑩통원 기간 시작일 YYYYMMDD
- 청구내용 ⑩통원 기간 끝일 YYYYMMDD
- 청구내용 ⑩통원 ( )일간
- ⑪청구금액(원)
- ⑫해당의료기관 또는 약국
- ⑬수령희망은행 ( )은행
- ⑬수령희망 계좌번호
- ⑬수령희망 계좌 예금주
- 계좌 구분: 일반계좌
- 계좌 구분: 희망지킴이통장(압류 금지 계좌)
- ⑭확인사항 ① 청구기간 동안 사업주나 제3자로부터 해당 요양비를 지급받았습니까: 예
- ⑭확인사항 ① 청구기간 동안 사업주나 제3자로부터 해당 요양비를 지급받았습니까: 아니오
- ⑭확인사항 ② 이 재해와 동일한 사유로 민법, 그 외 법령에 따른 배상 또는 보상을 받았습니까: 예
- ⑭확인사항 ② 이 재해와 동일한 사유로 민법, 그 외 법령에 따른 배상 또는 보상을 받았습니까: 아니오
- 배상·보상 수령 내역 → 수령일자
- 배상·보상 수령 내역 → 수령금액
- 배상·보상 수령 내역 → 지급한 자
- 신청일 년
- 신청일 월
- 신청일 일
- 신청인 성명
- 신청인 휴대전화
- 신청인 유선전화
- 신청인 E-mail
- ⑮ 부가서비스 제공을 위한 개인정보 이용 동의서(선택사항): 개인정보 이용에 동의하십니까 — 예
- ⑮ 부가서비스 제공을 위한 개인정보 이용 동의서(선택사항): 개인정보 이용에 동의하십니까 — 아니오
- 개인정보 이용 동의서 작성일 년
- 개인정보 이용 동의서 작성일 월
- 개인정보 이용 동의서 작성일 일
- 개인정보 이용 동의서 서명란 성명
- 대리인 성명
- 대리인 — 산재근로자와의 관계
- 근로복지공단 ○○ 지역본부(지사)장 귀하 — 지사 이름
- 위임장: 위임하는 자(재해자) 성명
- 위임장: 위임받는 자(산재보험 의료기관) 이름
- (뒷면) 재해발생 경위 등 ⑯성명 — 최초요양급여신청서를 대체하는 경우
- (뒷면) 재해발생 경위 등 ⑰주민등록번호
- (뒷면) ⑱재해발생일 년
- (뒷면) ⑱재해발생일 월
- (뒷면) ⑱재해발생일 일
- (뒷면) ⑲근로자유형: 근로자
- (뒷면) ⑲근로자유형: 노무제공자
- (뒷면) ⑲근로자유형: 중소기업사업주
- (뒷면) ⑲근로자유형: 중소기업사업주 가족종사자
- (뒷면) ⑲근로자유형: 학생연구자
- (뒷면) ⑲근로자유형: 건강손상자녀
- (뒷면) ⑲근로자유형: 특수형태근로종사자('23.6.30. 이전 재해)
- (뒷면) ⑲근로자유형: 현장실습생
- (뒷면) ⑳신청구분: 업무상 사고
- (뒷면) ⑳신청구분: 업무상 질병(진폐·CS2 포함)
- (뒷면) ⑳신청구분: 출퇴근 재해
- (뒷면) ㉑재해경위 — 어디에서·무엇을 하기 위해·무엇을 사용하여·어떻게 하다가·어떤 이유로 재해를 당하였는지
- (뒷면) 위에 기재된 내용이 사실임을 확인합니다 — 작성일 년
- (뒷면) 위에 기재된 내용이 사실임을 확인합니다 — 작성일 월
- (뒷면) 위에 기재된 내용이 사실임을 확인합니다 — 작성일 일
- (뒷면) 확인 신청인 성명
- (뒷면) 확인 대리인 성명
| 75 | 가능 | 가능 | 4 | 표기 없음 |
요양급여 신청서(별지 제2호서식)- 재해자 성명
- 재해자 주민등록번호(외국인등록번호) 13자리
- 재해자 주소
- 휴대전화
- 전화번호
- 재해발생 일시 YYYYMMDDhhmm
- 채용일자 년
- 채용일자 월
- 채용일자 일
- 출근시간
- 퇴근시간
- 직종
- 신청 구분: 업무상 사고
- 신청 구분: 업무상 질병(진폐·CS2 포함)
- 신청 구분: 출퇴근 재해
- 근로자유형: 근로자
- 사업장명
- 사업주명
- 사업장 연락처
- 사업장관리번호 11자리
- 사업장: (사업개시번호: ) 괄호 안
- 사업장 주소
- 재해 발생 경위(언제·어디서·무엇을 하다가·어떻게)
- 경찰서 신고(접수) 사실: 예
- 경찰서 신고(접수) 사실: 아니오
- 119·소방서 신고 사실: 예
- 119·소방서 신고 사실: 아니오
- 자동차 보험사 사고 신고 사실: 예
- 자동차 보험사 사고 신고 사실: 아니오
- 목격자 성명
- 목격자 연락처
- 목격자와 재해자의 관계
- 신청일 년
- 신청일 월
- 신청일 일
- 신청인 성명
- 보험가입자(사업주)와의 관계 · 사업주여부: 해당없음
- 사업주여부: 실제사업주(동업자포함)
- 사업주여부: 하수급사업주
- 친인척여부: 해당 없음
- 친인척여부: 배우자
- 친인척여부: 부모
- 친인척여부: 자녀
- 친인척여부: 형제자매
- 친인척여부: 기타 친인척
- 기타 친인척( ) 괄호 안 관계
- 근로자유형: 노무제공자
- 근로자유형: 중소기업사업주
- 근로자유형: 중소기업사업주 가족종사자
- 근로자유형: 학생연구자
- 근로자유형: 건강손상자녀
- 근로자유형: 특수형태근로종사자('23.6.30. 이전 재해)
- 근로자유형: 현장실습생
- 현재 요양 의료기관 전에 진료받은 의료기관 1 · 의료기관명
- 전에 진료받은 의료기관 1 · 소재지
- 전에 진료받은 의료기관 2 · 의료기관명
- 전에 진료받은 의료기관 2 · 소재지
- 의료기관 대행 제출 위임(동의)장 · 위임하는 자(신청인) 성명
- 위임(동의)장 · 위임받는 자(의료기관) 이름
- (뒷면) 다른 보상: 민법 등으로 보상·배상금 수령 사실 예
- (뒷면) 다른 보상: 민법 등으로 보상·배상금 수령 사실 아니오
- 보상·배상금 수령 내역 · 수령일자
- 보상·배상금 수령 내역 · 수령금액
- 보상·배상금 수령 내역 · 지급한 자(기관) 또는 지급처
- [필수] 민감정보 수집·이용 동의: 동의함
- [필수] 민감정보 수집·이용 동의: 동의하지 않음
- [선택] 부가서비스 제공을 위한 개인정보 수집·이용 동의: 동의함
- [선택] 부가서비스 제공을 위한 개인정보 수집·이용 동의: 동의하지 않음
- [선택] 재활서비스 제공을 위한 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의: 동의함
- [선택] 재활서비스 제공을 위한 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의: 동의하지 않음
- [선택] 사업주 직장복귀계획서 제출제도 참여 동의: 동의함
- [선택] 사업주 직장복귀계획서 제출제도 참여 동의: 동의하지 않음
- (뒷면) 개인정보 동의 서명란 성명
- 근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 귀하 — 지사 이름
| 74 | 가능 | 가능 | 3 | 2026.07.07 |
미지급 보험급여 청구서(별지 제29호서식)- 산재근로자: 성명
- 산재근로자: 생년월일 YYYYMMDD 8자리
- 산재근로자: 재해발생일 YYYYMMDD(12자리 YYYYMMDDhhmm 를 주면 앞 8자리만)
- 사망한 수급권자: 성명(산재근로자와 같으면 비움)
- 사망한 수급권자: 생년월일 년
- 사망한 수급권자: 생년월일 월
- 사망한 수급권자: 생년월일 일
- 사망한 수급권자: 사망일 년
- 사망한 수급권자: 사망일 월
- 사망한 수급권자: 사망일 일
- 사망한 수급권자: 근로자와의 관계
- 사망한 수급권자: 사망원인
- 청구인 1행: 성명
- 청구인 1행: 생년월일 년
- 청구인 1행: 생년월일 월
- 청구인 1행: 생년월일 일
- 청구인 1행: 주소
- 청구인 1행: (휴대전화: )
- 청구인 1행: 관계
- 청구인 2행: 성명
- 청구인 2행: 생년월일 년
- 청구인 2행: 생년월일 월
- 청구인 2행: 생년월일 일
- 청구인 2행: 주소
- 청구인 2행: (휴대전화: )
- 청구인 2행: 관계
- 청구인 3행: 성명
- 청구인 3행: 생년월일 년
- 청구인 3행: 생년월일 월
- 청구인 3행: 생년월일 일
- 청구인 3행: 주소
- 청구인 3행: (휴대전화: )
- 청구인 3행: 관계
- 수령계좌: 은행(증권사)명
- 수령계좌: 계좌번호
- 수령계좌: (예금주 : ) 예금주 성명
- 수령계좌: 보통계좌
- 수령계좌: 보험급여 전용계좌(희망지킴이-압류금지계좌)
- 미지급 보험급여 종류: 요양급여( )
- 미지급 보험급여 종류: 휴업급여( )
- 미지급 보험급여 종류: 장해급여( )
- 미지급 보험급여 종류: 간병급여( )
- 미지급 보험급여 종류: 유족급여( )
- 미지급 보험급여 종류: 장례비( )
- 미지급 보험급여 종류: 상병보상연금( )
- 미지급 보험급여 종류: 직업재활급여( )
- 미지급 보험급여 종류: 진폐보상연금( )
- 미지급 보험급여 종류: 진폐유족연금( )
- 확인사항 ①: 이 재해와 동일한 사유로 민법, 그 밖의 법령에 따른 배상 또는 보상을 받은 사실이 있습니까? 예( )
- 확인사항 ①: 이 재해와 동일한 사유로 민법, 그 밖의 법령에 따른 배상 또는 보상을 받은 사실이 있습니까? 아니오( )
- 확인사항 ② 배상·보상 수령 내역: 수령일자
- 확인사항 ② 배상·보상 수령 내역: 수령금액
- 확인사항 ② 배상·보상 수령 내역: 지급한 자
- 행정정보 공동이용 동의서: 담당직원 확인사항(주민등록표 등본)을 확인하는 것에 동의 예
- 행정정보 공동이용 동의서: 담당직원 확인사항(주민등록표 등본)을 확인하는 것에 동의 아니오
- 청구일 년
- 청구일 월
- 청구일 일
- 청구인 : 성명(서명란)
- 청구인 ☎ 전화번호
- 대리인 : 성명(서명란)
- 대리인 ☎ 전화번호
- 근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 귀하 — 지사 이름
| 63 | 가능 | 가능 | 1 | 2023.07.05 |
제3자의 행위에 따른 재해발생 신고서 및 확인서- 신고인(산재근로자) 성명
- 신고인(산재근로자) 주민등록번호 13자리
- 신고인(산재근로자) 직종
- 신고인(산재근로자) 주소 우편번호 5자리
- 신고인(산재근로자) 주소
- 신고인(산재근로자) 휴대전화
- 제3자(가해자) 성명
- 제3자(가해자) 주민등록번호
- 제3자(가해자) 직종
- 제3자(가해자) 주소 우편번호 5자리
- 제3자(가해자) 주소
- 제3자(가해자) 휴대전화
- 제3자(가해자) 근무처 명칭
- 제3자(가해자) 근무처 대표자성명
- 제3자(가해자) 근무처 대표자 생년월일
- 제3자(가해자) 근무처 소재지
- 제3자(가해자) 근무처 사업장관리번호
- 제3자(책임보험자) 보험사명
- 제3자(책임보험자) 보험 유형(책임/종합/기타)
- 제3자(책임보험자) 사고접수번호
- 제3자(책임보험자) 보험사 담당자명(연락처)
- 제3자(책임보험자) 보험가입 차량번호
- 재해사실 발생연월일 YYYYMMDD(12자리 값이면 앞 8자리만 들어간다)
- 재해사실 발생장소
- 재해사실 원인 및 경위
- 재해사실 상병부위 및 상병명
- 기타: 가해자로부터 손해배상을 받았을 때 받은 금액(원)
- 기타: 손해배상 받은 연월일 년
- 기타: 손해배상 받은 연월일 월
- 기타: 손해배상 받은 연월일 일
- 기타: 가해자와 손해배상에 관하여 합의된 때에는 그 내용
- 신고일 년
- 신고일 월
- 신고일 일
- 신고인(수급권자) 서명줄 (☎ ) 전화번호
- 신고인(수급권자) 성명
- 확인서: 재해 일시 년
- 확인서: 재해 일시 월
- 확인서: 재해 일시 일
- 확인서: 재해 일시 시
- 확인서: ○○에서 — 재해 장소
- 확인서: 가해자 ○○의 행위로 — 가해자 성명
- 확인서 작성일 년
- 확인서 작성일 월
- 확인서 작성일 일
- 확인서 확인자(수급권자) 주소
- 확인서 확인자(수급권자) ☎ 전화번호
- 확인서 확인자(수급권자) 성명
- 신고인(사업주) 성명
- 신고인(사업주) 생년월일
- 신고인(사업주) 주소 우편번호 5자리
- 신고인(사업주) 주소 ☎ 전화번호
- 신고인(사업주) 주소
- 신고인(사업주) 휴대전화
- 신고인(산재근로자) 주소 ☎ 전화번호
- 제3자(가해자) 주소 ☎ 전화번호
- 신고인(사업주) 서명줄 (☎ ) 전화번호
- 신고인(사업주) 서명줄 성명
- 대리인 서명줄 (☎ ) 전화번호
- 대리인 성명
- 근로복지공단 ○○ 지역본부(지사)장 귀하 — 지사 이름
- 확인서: 근로복지공단 ○○ 지역본부(지사)장 귀하 — 지사 이름
| 62 | 가능 | 가능 | 2 | 표기 없음 |
간병료·이송비·보조기 청구서(뒷면 소견서 포함)- 청구 종류 [□간병료 □이송비 □보조기]: 간병료
- 청구 종류 [□간병료 □이송비 □보조기]: 이송비
- 청구 종류 [□간병료 □이송비 □보조기]: 보조기
- 재해자(청구인) ①성명
- 재해자 ②주민등록번호 13자리
- 재해자 ③주소 우편번호 5자리
- 재해자 ③주소
- 재해자 휴대전화(유선전화) — 숫자 11자리
- ④재해발생일시 YYYYMMDDhh(년월일시 10칸 — 12자리 값이면 분은 빠진다)
- 청구내용 ⑤기간 시작일 YYYYMMDD
- 청구내용 ⑤기간 끝일 YYYYMMDD
- 청구내용 ⑤기간 ( )일간
- 청구내용 ⑤기간 〔입원( )일〕
- 청구내용 ⑤기간 〔통원( )일〕
- 청구내용 ⑥산출내역(별지사용가능)
- 청구내용 ⑦청구액(원)
- ⑧수령희망은행
- ⑧수령희망 계좌번호
- 계좌 구분: 일반계좌
- 계좌 구분: 희망지킴이통장(압류 금지 계좌)
- 간병료를 청구할 경우 다른 법률에 의한 간병서비스 수혜여부: 노인장기요양보험
- 간병료를 청구할 경우 다른 법률에 의한 간병서비스 수혜여부: 장애인활동지원급여
- 간병료를 청구할 경우 다른 법률에 의한 간병서비스 수혜여부: 기타
- 간병서비스 수혜여부 기타( ) 괄호 안 내용
- ⑨확인사항 ① 청구기간 동안 사업주나 제3자로부터 해당 요양비를 지급받았습니까: 예
- ⑨확인사항 ① 청구기간 동안 사업주나 제3자로부터 해당 요양비를 지급받았습니까: 아니오
- ⑨확인사항 ② 이 재해와 동일한 사유로 민법, 그 외 법령에 따른 배상 또는 보상을 받았습니까: 예
- ⑨확인사항 ② 이 재해와 동일한 사유로 민법, 그 외 법령에 따른 배상 또는 보상을 받았습니까: 아니오
- 배상·보상 수령 내역 → 수령일자
- 배상·보상 수령 내역 → 수령금액
- 배상·보상 수령 내역 → 지급한 자
- ⑩ 부가서비스 제공을 위한 개인정보 이용 동의서(선택사항): 개인정보 이용에 동의하십니까 — 예
- ⑩ 부가서비스 제공을 위한 개인정보 이용 동의서(선택사항): 개인정보 이용에 동의하십니까 — 아니오
- 개인정보 이용 동의서 작성일 년
- 개인정보 이용 동의서 작성일 월
- 개인정보 이용 동의서 작성일 일
- 개인정보 이용 동의서 서명란 성명
- 신청일 년
- 신청일 월
- 신청일 일
- 신청인 성명
- 신청인 휴대전화
- 신청인 유선전화
- 신청인 E-mail
- 대리인 성명
- 대리인 — 산재근로자와의 관계
- 근로복지공단 ○○ 지역본부(지사)장 귀하 — 지사 이름
- 위임장: 위임하는 자(재해자) 성명
- 위임장: 위임받는 자(산재보험 의료기관) 이름
- (뒷면 소견서 ⑮간병확인) 간병인 성명
- (뒷면 소견서 ⑮간병확인) 간병인 주민등록번호
- (뒷면 소견서 ⑮간병확인) 간병인 휴대폰
- (뒷면 소견서 ⑮간병확인) 간병인 주소 우편번호 5자리
- (뒷면 소견서 ⑮간병확인) 간병인 주소
- (뒷면 소견서 ⑮간병확인) 간병인 — 환자와의관계
- (뒷면 소견서 ⑮간병확인) 간병인 자격: 간호사
- (뒷면 소견서 ⑮간병확인) 간병인 자격: 간호조무사
- (뒷면 소견서 ⑮간병확인) 간병인 자격: 요양보호사
- (뒷면 소견서 ⑮간병확인) 간병인 자격: 요양보호사 외 전문교육과정이수자
- (뒷면 소견서 ⑮간병확인) 간병인 자격: 기타
| 60 | 가능 | 가능 | 3 | 표기 없음 |
재요양 신청서 및 소견서(별지 제33호·제33호의2서식)- ① 재해자 성명
- ② 재해자 주민등록번호 13자리
- ③ 재해일자(년월일 상자 8칸 — YYYYMMDDhhmm 값은 앞 8자리만)
- ④ 재해자 주소
- ④ 주소 옆 (휴대전화) — 재해자 휴대전화
- ⑤ 재발하거나 악화된 경위(별지사용 가능)
- ⑥ 재요양의 요건 · 사유: 신체내 고정물 제거수술(척추기기 제외)
- ⑥ 재요양의 요건 · 사유: 의지장착을 위한 요양
- ⑥ 재요양의 요건 · 사유: 치과보철
- ⑥ 재요양의 요건 · 사유: 재발 또는 악화로 인한 요양
- ⑥ 재발 또는 악화로 인한 요양: 수술
- ⑥ 재발 또는 악화로 인한 요양: 비수술
- ⑥ 재요양의 요건 · 사유: 기타
- ⑥ 수술할 경우 · 수술명
- ⑥ 수술할 경우 · 수술(예정)일자 년
- ⑥ 수술할 경우 · 수술(예정)일자 월
- ⑥ 수술할 경우 · 수술(예정)일자 일
- ⑦ 재요양 발생 후 현재 요양 중인 의료기관 전에 치료(진료) 받은 의료기관 1 · 의료기관명
- ⑦ 전에 치료(진료) 받은 의료기관 1 · 소재지
- ⑦ 전에 치료(진료) 받은 의료기관 2 · 의료기관명
- ⑦ 전에 치료(진료) 받은 의료기관 2 · 소재지
- ⑧ 재요양 사유 발생 당시 취업(노무제공) 여부: 취업(근로자)
- ⑧ 재요양 사유 발생 당시 취업(노무제공) 여부: 취업(노무제공자)
- ⑧ 취업(노무제공자/직종: ) 괄호 안 직종
- ⑧ 재요양 사유 발생 당시 취업(노무제공) 여부: 미취업
- ⑧ 사업장명(연락처) · 사업장명
- ⑧ 사업장명(연락처) · (연락처)
- ⑧ 사업장 소재지
- 다른보상 ① 본 재해와 동일한 사유로 민법, 기타 법령에 따라 보상 또는 배상금을 수령한 사실: 예
- 다른보상 ① 보상 또는 배상금을 수령한 사실: 아니오
- 다른보상 ② 수령 내역 · 수령일자
- 다른보상 ② 수령 내역 · 수령금액
- 다른보상 ② 수령 내역 · 지급한 자(기관) 또는 지급처
- 신청일 년
- 신청일 월
- 신청일 일
- 신청인 성명
- 신청인 전화번호
- 신청인 휴대전화
- 대리인 성명
- 대리인 전화번호
- 대리인 휴대전화
- 부가서비스 제공을 위한 개인정보 이용 동의서(선택사항) · 개인정보 이용에 동의하십니까: 예
- 부가서비스 제공을 위한 개인정보 이용 동의서(선택사항) · 개인정보 이용에 동의하십니까: 아니오
- 개인정보 이용 동의서 서명란 · 년
- 개인정보 이용 동의서 서명란 · 월
- 개인정보 이용 동의서 서명란 · 일
- 개인정보 이용 동의서 서명란 · 성명
- 재요양 신청서 대행 제출 위임(동의) · 년
- 재요양 신청서 대행 제출 위임(동의) · 월
- 재요양 신청서 대행 제출 위임(동의) · 일
- 대행 제출 위임(동의) · 위임하는 자(신청인) 성명
- 대행 제출 위임(동의) · 위임받는 자(의료기관) 이름
- 근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 귀중 — 지사 이름
| 54 | 가능 | 가능 | 3 | 2023.07.05 |
추가상병 신청서 및 소견서(별지 제30호·제31호서식)- ① 재해자 성명
- ② 재해자 주민등록번호 13자리
- ③ 재해일자(년월일 상자 8칸 — YYYYMMDDhhmm 값은 앞 8자리만)
- ④ 재해자 주소
- ⑤ 추가상병 신청 사유: 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우
- ⑤ 추가상병 신청 사유: 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우
- ⑤ 요양 중의 사고: 요양급여와 관련하여 발생한 의료사고
- ⑤ 요양 중의 사고: 요양 중인 산재보험 의료기관 내에서 업무상 부상 또는 질병의 요양과 관련하여 발생한 사고
- ⑤ 요양 중의 사고: 거주지 또는 근무지에서 요양 중인 산재보험 의료기관으로 통원하는 과정에서 발생한 사고
- ⑤ 요양 중의 사고 · 사고일시 년
- ⑤ 요양 중의 사고 · 사고일시 월
- ⑤ 요양 중의 사고 · 사고일시 일
- ⑤ 요양 중의 사고 · 사고일시 시
- ⑤ 요양 중의 사고 · 사고일시 분
- ⑤ 요양 중의 사고 · 사고발생 경위(구체적인 사고장소, 사고경위 등)
- ⑥ 추가상병과 관련하여 진료(치료)한 의료기관 1 · 의료기관명
- ⑥ 추가상병과 관련하여 진료(치료)한 의료기관 1 · 소재지
- ⑥ 추가상병과 관련하여 진료(치료)한 의료기관 2 · 의료기관명
- ⑥ 추가상병과 관련하여 진료(치료)한 의료기관 2 · 소재지
- 신청일 년
- 신청일 월
- 신청일 일
- 신청인 성명
- 신청인 전화번호
- 신청인 휴대전화
- 대리인 성명
- 대리인 전화번호
- 대리인 휴대전화
- 추가상병 신청서 대행 제출 위임(동의) · 년
- 추가상병 신청서 대행 제출 위임(동의) · 월
- 추가상병 신청서 대행 제출 위임(동의) · 일
- 대행 제출 위임(동의) · 위임하는 자(신청인) 성명
- 대행 제출 위임(동의) · 위임받는 자(의료기관) 이름
- 부가서비스 제공을 위한 개인정보 이용 동의서(선택사항) · 개인정보 이용에 동의하십니까: 예
- 부가서비스 제공을 위한 개인정보 이용 동의서(선택사항) · 개인정보 이용에 동의하십니까: 아니오
- 개인정보 이용 동의서 서명란 · 년
- 개인정보 이용 동의서 서명란 · 월
- 개인정보 이용 동의서 서명란 · 일
- 개인정보 이용 동의서 서명란 · 성명
- 근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 귀중 — 지사 이름
| 40 | 가능 | 가능 | 3 | 2023.07.05 |
휴업급여 및 상병보상연금 청구서(별지 제7호서식)- 청구 종류: [ ] 휴업급여
- 청구 종류: [ ] 상병보상연금
- 산재근로자: 성명
- 산재근로자: 생년월일 YYYYMMDD 8자리
- 산재근로자: 재해발생일 YYYYMMDD(12자리 YYYYMMDDhhmm 를 주면 앞 8자리만)
- 수령계좌: 수령계좌를 변경 하시겠습니까? 예
- 수령계좌: 수령계좌를 변경 하시겠습니까? 아니오
- 수령계좌: 은행(증권사)명
- 수령계좌: 계좌번호
- 수령계좌: (예금주 : ) 예금주 성명
- 수령계좌: 보통계좌
- 수령계좌: 보험급여 전용계좌(희망지킴이-압류금지계좌)
- 청구기간: 년 (…부터)
- 청구기간: 월 (…부터)
- 청구기간: 일부터
- 청구기간: 년 (…까지)
- 청구기간: 월 (…까지)
- 청구기간: 일까지
- 청구기간: ( 일간) 일수
- 확인사항 ①: 청구기간 중 취업(자영업 포함)한 사실이 있습니까? 취업함
- 확인사항 ①: 청구기간 중 취업(자영업 포함)한 사실이 있습니까? 취업하지 못함
- 확인사항 ②: 청구기간 동안 사업주로부터 급여를 받았습니까? 예
- 확인사항 ②: 청구기간 동안 사업주로부터 급여를 받았습니까? 아니오
- 확인사항 ③: 이 재해와 동일한 사유로 민법, 그 외 법령에 따른 배상 또는 보상을 받았습니까? 예
- 확인사항 ③: 이 재해와 동일한 사유로 민법, 그 외 법령에 따른 배상 또는 보상을 받았습니까? 아니오
- 확인사항 ③ 배상·보상 수령 내역: 수령일자
- 확인사항 ③ 배상·보상 수령 내역: 수령금액
- 확인사항 ③ 배상·보상 수령 내역: 지급한 자
- 자동지급 신청: 자동지급을 신청하시겠습니까? 예
- 자동지급 신청: 자동지급을 신청하시겠습니까? 아니오
- 청구일 년
- 청구일 월
- 청구일 일
- 청구인 성명
- 청구인 ☎ 전화번호
- 대리인 성명
- 대리인 ☎ 전화번호
- 의료기관 대행 제출 동의서 · 동의하는 청구인 성명
- 의료기관 대행 제출 동의서 · 대행하는 의료기관 이름
- 근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 귀하 — 지사 이름
| 40 | 가능 | 가능 | 2 | 2023.07.05 |
산재보험 재활보조기구 처방전 및 검수확인서(별지 제1호~제8호)- 재활보조기구 처방전 및 검수확인서(기타) 지급 구분: 최초
- 재활보조기구 처방전 및 검수확인서(기타) 지급 구분: 추가지급
- 재해자 성명
- 재해자 생년월일
- 재해발생일
- 재해자 주소
- 연락처: 자택 전화번호
- 연락처: 휴대폰
- 상병명
- 납품희망일 20( )년 — 연도 뒤 두 자리
- 납품희망일 월
- 납품희망일 일
| 12 | 가능 | PDF만 배포 | 의료기관 작성 | 2025.12.31 |